邱仁宗：中国发展生命伦理学之路--纪念《中国医学伦理学》杂志创刊30周年

 

如果从1979年广州会议[①]开始，生命伦理学在中国已经有了30余年的历史，可以说是“三十而立”了。也许这也是我们可以稍微总结一下我们的经验的时候了[②]。

两种模型或进路

生命伦理学[③]的探究始終存在着放風箏还是骑单车[④]这两个模型或进路的争论问题。放风筝的模型的支持者认为，只要建构一部完善的伦理学理论就可解决一切实际的伦理问题，用邓小平的比喻来说，就是培养一只好猫就可以抓尽世界所有老鼠：过去留下来的所有老鼠，现在在宇宙中存在的所有老鼠，以及未来世代的所有老鼠。实际的伦理问题的解决办法可通过从伦理学理论或原则演绎出来。对于这种观点我们可以这样来反驳：

首先，任何一个理论（包括伦理学理论）都不可能是完备的。即使你认为你已经构建了一个你自认为满意的伦理学理论，就能够解决世界上一切伦理问题，不仅是既往的、现在的，而且是未来的伦理问题吗？我们有理由怀疑这一点。拿邓小平的比喻来说，一只好猫不可能抓尽世界上所有的老鼠吗。

现实的、实际的伦理问题能够靠从伦理学理论推演出解决办法吗？从伦理学理论推演出伦理问题的解决办法，只能限于一些不那么新颖的伦理问题，或者根本够不上称作“伦理问题”的那些问题。因为我们说的“伦理问题”，是不知道应该做什么和应该怎么做的问题，之所以“不知道”就是因为出现了新的情况，靠“标准治疗”或“标准操作程序”推演不出来。例如当有了新的生命维持技术，一些患昏迷不可逆的病人可以用呼吸器和喂饲法维持生命，就出现了该不该“抢救”这些病人的问题，这些问题的妥善解决不能从“标准治疗”或“标准操作程序”推演出来。最重要的反例是，目前众所周知的“知情同意”概念和原则是从哪一个伦理学理论推演出来的？“知情同意”的概念和原则是经历了差不多70年的历史[⑤]，在总结涉及人研究的经验教训基础上提出、完善的。其中虽然也有演绎的成分，但在总体上是一种类似归纳的推理过程。仅是在“知情同意”的概念和原则提出后，差不多所有伦理学理论都可声称，可从它那里推出知情同意的结论，但这是一种“马后炮”，并不能说明借以推出的理论有什么优越之处。

放风筝的模型或进路无需考查实际的、现实的伦理问题如何发生，无需从具体问题的分析中找到伦理问题的解决办法。因此，这种模型或进路的支持者认为，他们可以在封闭的书斋里，或在遥远的异国他乡，来指挥另一地方伦理问题的解决。而实际情况是，他们不解决问题。

我们主张遵循另一种模型或进路，即骑单车的模型或进路。“骑单车”要求我们从实际的伦理问题出发；要求我们关注在临床、研究（尤其新兴技术开发应用）和公共卫生实践中涌现的特定伦理问题及其特征。因为每一个伦理问题都是“定域的”（local），即当发生不知道该做什么和怎么办的问题时，总是有一定的社会文化情况。例如在我国人工流产不是问题，而在美国则是引起美国社会分裂的重要争端，甚至成为总统竞选的议题。

这里我们需要注意的是，其一，即使从某一伦理学理论中演绎出某一伦理问题的解决办法，需要大前提和小前提，伦理学理论可以成为大前提，但作为小前提的初始条件可因时空而异，并不得不由经验确定，分析其具体情况。

 

大前提：应该尊重病人自主性，治疗方案应获得他的知情同意（已有规定）；

小前提：该病人拒绝治疗；

结论：因此，不要治疗这个病人。

但病人拒绝治疗至少有两种情况：

情况1：病人处于临终期，治疗既痛苦，又无效；

情况2：治疗安全有效，但病人不理解。

 

小前提中至少可能发生的这两种情况，不是能靠推理确定，只有靠经验来确定。如果是情况1，我们就应该尊重病人拒绝治疗的决定；如果是情况2，我们就应该不顾病人拒绝而实行抢救，挽救病人生命。

靠演绎来解决伦理问题的反面例子有我国因病人或家属拒绝同意而不去抢救病人生命（本可挽救病人生命）的一些案例。这些医院或医生多半从我国《医疗机管理办法》等规章机械地从条文推演出他们对难题的解决办法，而根本不予考虑病人的具体情况。国际上著名的案例是

对研究短程AZT疗法的不当批评。在20世纪90年代中期，最著名的预防母婴HIV传播的方法是“076疗法”或长程AZT疗法，可减少HIV垂直传播约68%。然而，这种“076”长程AZT疗法在非洲撒哈拉以南大多数国家不可行，大多数病人也负担不起长程AZT疗法的费用。研究人员计划进行一系列多地点的安慰剂对照试验来评价短程AZT疗法预防HIV垂直传染的疗效。然而西方有人批评说，应该将“076”疗法而不是安慰剂给予对照组，因为在对照组中使用安慰剂违反了《赫尔辛基宣言》明确规定必须用目前已经得到证明的最佳疗法作对照的条款。这种批评是将赫尔辛基宣言有关规定直接演绎的结果，不考虑具体情况：用长程疗法对照当然会得出短程疗法不行的结果，使那些贫穷国家得不到虽然疗效不如长程疗法但仍然有效且不昂贵的治疗艾滋病药物。

其二，从某一伦理学理论或原则中推导出的伦理要求都是初始的（prima facie）[⑥]。所谓“初始”，是指“设条件不变”。我们实际应该做什么是“权衡”各方面的价值和利益、具体问题具体分析的结果。当条件改变时可以不履行某项初始义务，而去履行另一项与之冲突的初始义务。如前面的例子，当病人拒绝医生建议的治疗时，就发生了两个伦理学义务发生冲突的情况，这时我们称之为“道德难题”（moral dilemma），即不伤害/有益原则与知情同意（尊重病人自主性）原则这两个初始义务之间发生了冲突。如属情况2，我们经过权衡，决定履行抢救病人的初始义务（这时成为实际义务），不履行知情同意的初始义务。而这种权衡，不可能从理论中推演出来，必须考量实际情况，必须根据基本的价值观念进行权衡。

其三，前面指出我们在解决现实中的伦理问题时，需要考虑产生这些问题的社会文化情况时，这里也是指的实际的社会文化情况，不是书本中的社会文化情况。文化是可变的，虽然在现实生活中我们仍保留许多传统文化价值，但实际生活中的文化往往是混合的，已经不是原来的那种比较纯的传统文化了。例如当代儒家学者要求靠家庭解决养老问题时，没有考虑到中国实际社会文化的变化，一方面，中国目前除了偏远贫困地区外，绝大多数都是核子家庭，一对夫妇抚养一个孩子，在市场、竞争条件下她们生存压力很大，不但有自身工作的压力，而且有照料儿女的压力；另一方面，现在由于医疗卫生条件的改善，老人的寿命大为延长，养老的时间间隔延伸为20、30，甚至40年（如以退休日计），其中发生的老年病，例如帕金森病、阿兹海默病，都是医院难以收治、家庭无法独立照顾的，而且考虑到家庭情况和老年人意愿的多样性，中国的养老必须采取多种形式，家庭、社区和国家都应该承担责任，而家庭-社区结合的模式将越来越重要，单纯的家庭模式并不符合我国的实际情况。

 

生命伦理学的基本要素

 

生命伦理学两种模型或进路之争归根到底反映了对生命伦理学的不同理解。尽管在生命伦理学起源的国家，生命伦理学是一门理性的、规范的学科是没有争议的。例如美国1978年出版的《生命伦理学百科全书》生命伦理学词条的作者KD Clouser指出，生命伦理学是根据道德价值和原则对生命科学和医疗卫生领域人类行为的系统研究[⑦]，最近的维基百科全书定义生命伦理学为：生物学和医学进展引起的有争议的伦理学的研究。生命伦理学家关注的是与生命科学、生物技术、医学、政治学、法律以及哲学相关的伦理问题[⑧]。但在一些生命伦理学较为后进的国家对生命伦理学的理解是有争议的。这个争议牵涉到生命伦理学究竟是不是一门理性的学科，是不是一门规范的学科？例如在亚洲生命伦理学协会章程的第2条说：“生命伦理学是对从生物科学和技术以及在人类社会和生物圈应用产生的哲学、伦理、社会、法律、经济、医学、治疗、民族、宗教、环境以及其他相关问题进行跨学科的研究。”[⑨] 且不说这个大杂烩定义，将医学、治疗、民族、宗教等问题包括在内纯属荒唐，这个定义模糊了生命伦理学的规范性质。亚洲生命伦理学协会属下的年会学术水平一直提升不上来，与他们对生命伦理学的理解有一定关系。另外，说“生命伦理学就是对生命的爱”之类的说法在亚洲以至中国有市场[⑩]，也说明人们不理解生命伦理学的理性性质。

正是由于这种情境，所以我在2010年7月31日新加坡第10届世界生命伦理学大会的特邀报告中强调了了生命伦理学的4个基本要素。

 

生命伦理学的第一要素是：鉴定实践中的伦理问题

伦理问题是，应该做什么（实质伦理学）和应该怎么做（程序伦理学）的问题。生命伦理学的第一步是鉴定伦理问题，将它们与科学/医学问题区分开来。科学/医学问题是能不能做的问题，伦理问题是该不该做的问题，法律问题是准不准做的问题。从众多的问题中鉴定出伦理问题是我们生命伦理学工作者的一项基本功。

因此，我们的逻辑起点是是生命科学、生物技术、生物医学以及医疗卫生（临床医疗、公共卫生、卫生政策和法律）中的伦理问题，而不是从理论、原则出发[11]。伦理问题的产生可以由于新技术的出现，如呼吸器、试管婴儿、干细胞、精神药理的开发应用，无一不引起伦理问题；可以由于政策的改变，如我国第一轮医改，断了公立医院的“奶”和“粮”，引起了伦理问题；也可以由于文化差异，如人工流产、胚胎干细胞问题上中美两国的差异在很大程度上是文化差异所致。

生命伦理学的第二要素是：进行伦理学探究

进行伦理学探究的第一阶段是，在鉴定伦理问题后，设法找到解决伦理问题的方案、办法。这相当于作出科学发现的阶段(context of discovery)。找到伦理问题解法与作出科学发现一样，可采取多元方法，类似爱因斯坦所说的“自由创造”。或借助伦理学理论、原则，或借助经验，运用类比、隐喻等方法，需要想像力。但存在一些有引导性的建议，例如用“具体问题具体分析”“反思平衡”“利弊得失的权衡”等方法。然而，大多数新的伦理问题的解决办法不是靠从理论、原则演绎出来。演绎法之不能，因为有义务冲突：履行救命义务就不能履行获得同意的义务，反之亦然。这时就要权衡哪一个更重要？即两害相权取其轻，选取伤害较小的选项。权衡的时候就必须考虑具体情况，以及利益攸关者的价值和利益，这些价值和利益的优先次序的排列等。

伦理学探究的第二阶段是，设法运用伦理学理论和原则及其利益攸关者可能后果的分析，对可能的解决方案或办法进行权衡和辩护，这就相当科学发现后的辩护阶段 (context of justification)。对每一种解决办法，提供可能的伦理论证和反论证（不是所有的论证都是伦理论证）;在论证基础上，在种种可能的解决方案或办法之中选择最佳的，形成制订行动规范的基础。

如何区分伦理论证与非伦理论证呢？例如我们儿科临床抢救一个病儿。为什么要救治这个孩子？可能的理由有：（1）只有救治这个孩子，才能挽救孩子生命；（2）救治孩子是我们的义务；（3）救治这个孩子，可博得他父母的好感；（4）救治孩子，可增加医院和自己的收入；（5）

不救治，孩子父母会去法院告我；（6）圣经要求我们去救治病人。唯有（1）（2）才是伦理论证，才能形成我们应该做的根据。因为（1）符合不伤害/有益原则和后果论，（2）符合义务论，这样我们也可以看到伦理学理论和原则起着重要的辩护功能。

生命伦理学的第三要素：将探究结果转化为行动（政策）

在转化为行动中体制,化非常重要：伦理学术研究成果转化为正式的准则、条例或法律；

在行动中检验解决方案或办法或制订的规范，修改和改进规范。正是对行动的强调使生命（医学）伦理学不同于其他伦理学领域/学科（哲学伦理学、普通伦理学）。

如何转化？在转化过程中，生命伦理学工作者就要与科学家/医生、法律工作者、行政工作者合作、交流、沟通。在将伦理学探究成果转化为政策或法律、法规、规章时，要考虑可行性，考虑与已有的法律、法规、规章协调。这个阶段往往行政管理人员起主导作用。

我国颁布的与研究伦理有关的规章有：国家食品药品监督管理局：《新药临床试验质量管理规范》，科学技术部/卫生部：《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》，科学技术部：《国家科技计划实施中科研不端行为处理办法（试行）》，科学技术部：《关于善待实验动物的指导性意见》，

卫生部：《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》以及中医药管理局：《中医药临床研究伦理审查管理规范》 。

生命伦理学的第四要素：根本目的是要实现关怀人（包括病人、受试者、医务人员）的生命、健康和权利，並善待动物、保护生态的根本目的。生命伦理学也保护医务和研究人员：保护病人和受试者就是最好的保护自己；科学家受到无端攻击，我们要保护他们（如所谓的“哈佛-安徽”案件[12]）；医务人员受到病人及其家属暴力攻击，我们要保护他们。即使医务人员有错误不当之处，也不能构成病人及其家属暴力攻击他们的理由，同时病人这种非法暴力攻击也不能因而否认医务人员可能不当之处。

哲学家、科学家或法学家都能按这四个基本要素去做，就是在从事生命伦理学探究。如果一个伦理学家，没有这样去做，他可能就不是生命伦理学家，而是别的什么伦理学家。

 

若干问题

 

1、       建构“中国生命伦理学”

我国生命伦理学已经经历了30年的艰难历程，不管还有许多需要改进，毕竟是“三十而立”了。《中国医学伦理学》杂志在其中作出了不可磨灭的贡献。然而，一些境外人士大谈要“建构中国生命伦理学”，令人费解。任何国家或地区的生命伦理学的发生发展，有许多因素促成，包括社会的、经济的、政治的文化的因素，当然也有个人的因素。决不是任何人按照一个人的旨意建构的。我们需要进一步与时俱进，提高学术水准和解決问题的能力，但无需将30年来建立的生命伦理学推到，再來“建构”我们的生命伦理学。

对于某些境外人士，可能是因为我们的生命伦理学没有假定“上帝的存在”而被一笔勾销。我和我的同事尊重每一个信奉上帝以及其他宗教的人，而且我们认为任何宗教（不是邪教）是社会文化的一个重要部分。但生命伦理学是理性的事业，靠超越理性的任何超自然力量建构的只能是“生命神学”，不是生命伦理学。

2、独立性和自主性

我们需要各方面的支援，但我们应该保持我们的独立性和自主性。这是指在伦理问题上我们按照伦理学原则独立、自主地作出我们自己的判断。

我们与科学家、医生等应保持相互尊重、相互学习、和谐合作的关系，我们要认真向科学家和医生学习。但我们对他们中间因追求自身利益而漠视病人/受试者权益的行动不能熟视无睹。有的科学家声称：“科学就是最合乎伦理的”，不能因为他是院士我们就随声应和或无动于衷；有的科学家联合记者、外国人造谣中伤另一位科学家，制造冤假错案，我们有义务支援受害者，不能袖手旁观。

有的公司愿意支持我们学术活动，我们欢迎，但不能因此利用此而在我们会上推销产品，来做商业性“学术”报告。

我们需要外国学者支持，我们要进行学术交流，但我们不能因为他们支付我们所有费用，就丧失我们的言论自由和能力。例如有的外国学者要通过遥控“建构中国生命伦理学”，要我们以假定上帝存在作为我们生命伦理学的基础，不少大陆参与者对此噤若寒蝉，不敢反驳。我们有这样的经历：我们曾在英国Wellcome Trust总部应邀参加一次学术论坛，论题却是“荒漠的东方”（Wild East），我们对以此为论题进行了分析批判。

3、“多研究些问题，少谈些主义”

1918年胡适先生提出的建议对我们仍然有用。“多研究些问题”是指要多研究临床、研究和公共卫生中的伦理问题，尤其对新兴技术中的伦理问题要具有敏感性。我所在的中国社会科学院哲学研究所有些同事说：“哲学就是哲学史”，因此他们对古人、死人感兴趣，对现实问题不感兴趣，“言必称希腊”，至于现实问题怎么办，对不起：不知道。 研究哲学当然要研究哲学史，但不应该是哲学研究的主流，更不应该是哲学研究的全部。从哲学的视角来研究我国社会的现实问题，应该是哲学研究的主流。

“少谈些主义”：理论也需要研究，但20%比重就够了。理论不要动不动就说成“主义” ，理论本来就是一家之言，一变成“主义”，就成为绝对的了。例如utilitarianism，大陆译为“功利主义”，变成一个反面的术语，我建议译为“效用论”。对理论的研究应该与实际问题结合起来，评价一个理论不能仅根据逻辑性、自洽性、简单性等指标，也应该看它是否有能力解决实际问题，并在解决实际问题中检验、改进理论。

应该关注哪些问题？临床、研究、公共卫生领域出现的新问题，特别具有代表性的案件中提出的伦理问题；新兴技术提出的伦理问题，例如遗传伦理学、神经伦理学、纳米伦理学、合成生物伦理学；卫生政策中的伦理问题，例如新一轮医改，尤其公立医院改革中的伦理问题。

4、防止“言不及义”

我们也要防止“言不及义”。言不及义是就事论事，文章像是一份普通的工作报告或经验介绍，而不是伦理学研究的成果，其中没有概念分析、没有论证和论证。“义” 是指：我们研究的伦理问题是具体的、特殊的，但研究的结果是具有一定程度普遍性的。任何伦理准则都是解决一大类问题，不是仅针对一个问题。我们的研究是伦理研究，要有伦理学的分析、论证，因此我们要培养自己分析、批判论证的能力。

 

预祝《中国医学伦理学》在今后取得更辉煌的成就！

 

（作者赐稿。录入编辑：乾乾）