中国实行改革开放的政策以来，卫生保健服务体制一直处于变化中。从中国官方的文件和发布的政策来看，中国政府始终认为卫生保健是具有社会公益性质的福利事业，始终未认可医疗保健服务市场化，始终坚持保健服务由国家主导和调节的观点，但由于中国整体经济体制 自20世纪90年代开始逐渐由计划体制转变为市场体制，因而中国的保健服务也面临市场环境和如何适应用市场环境的问题。因此，中国保健服务近20年的改革，始终是围绕保健服务如何适应市场经济环境、如何运用某些市场机制，增强卫生事业的活力，更好地满足人民保健需求这一总目标进行的。但是，在这一过程中有过反复和曲折，某些地区的医院市场体制的成份大一些，另一些地区的医疗部门运用市场机制少一些。十几年的实践给人们对保健服务与市场的关系的认识提供了思考和比较，至今人们的认识仍不一致。医院经营者和医务人员中较多地认同市场化和商业化，而社会公众认可医疗保健服务商业化的人则少一些，但一个总的共识是市场经济发展条件下的中国医疗保健存在着较多，较严重的问题。

一、市场调节对医疗保健服务的影响及评价

从中国上个世纪80年代中期开始改革的实践来看，保健服务走向市场，或者说一定程度的商业化，有如下一些优点：

1、医院引入市场某些机制，实行自主经营，医院经营者在医院服务项目的设置、医院规模的控制、医务人员的录用、设备购置等方面享有充分的自主权，因而大大增强了医院经营者的积极性， 有利于医疗事业的发展，许多医院在国家不增加投入的情况下，医院的数量、床位和规模、医院的环境条件都有了较大的发展。

2、医院引入市场机制，实行医务人员的收益和他们的劳动付出直接挂钩，因而调动了医院经营者和医务人员的积极性，发挥了他们的潜力。许多医院在不增加人员的情况下，增加了床位，开设了专家门诊、特殊病房以及其他各种特殊服务，满足了不同人群的保健需要，医生和其他医务收入也有了较大的提高。

3、医院按市场规律运作，克服了计划经济时期一切均需按政府指令办事的缺点，因而激发了医院经营者采用新技术的热情。许多医院纷纷引进新设备，采用新技术，引入高水平的人才。 中国城市医院，特别是一些大中城市的大型医院，此时期的先进设备和高新技术，有了较大的提高，因而医疗水平也有了相当的进步。

但是，保健服务走向市场和商业化，同时也不可避免地带来许多负面影响，不利于可持续发展的医疗保健服务的主要的问题是：

1、医疗保健服务市场化，不可避免地促使医院以追求利润为目标，从而背离了保健服务的根本宗旨。所谓引入市场机制，最主要就是引入市场的竞争机制、经营核算机制、价格自由浮动机制，而这一切都是以赢利为驱动力的。这就必然将医院的目标转移到追求利润这一目标上来，医院规模的控制、高新技术的取舍、服务项目的开设、价格的运作，都必然以能否获利为基本出发点，这样在服务上必然形成认钱不认人、认病不认人、有病无钱不进来的后果。而同时这必然导致保健服务向富人倾斜，必然剥夺一部分经济收入较低、无钱支付或不能全部支付医疗费用的人的医疗权，病人因无钱支付被医院拒之门外的事例时有发生。

2、医疗保健服务的商业化，诱发了医疗费用的急剧上涨，使国家、企业和个人的负担大大加重，影响了人们、特别是低收入人群的就医。由于医院以追逐利润为目标，许多医院采取提高收费标准、扩大收费范围、滥用高新技术、滥用抗生素和其他高价药物、延长住院时间、扩大手术指征等方法，使医疗费用大幅上涨，因而导致国家、企业和个人医疗费用支出急剧增加。

3、医疗保健服务的商业化，导致了医疗资源的浪费和分配不公。由于医院以谋利为出发点，不顾实际需要，大量购置高新设备，采用高新技术和进口药物，因而使医疗资源（其中包括人才、设备、资金）大量向大型医院和医疗中心集中，而医院为了收回成本和获利，就不顾病情的实际需要滥用高新设备；同时也造成了城市与农村、基层医院与大中型医院、发达地区与边远地区医疗资源分配的严重不平衡。

4、医疗保健服务的商业化，削弱了预防和初级保健。因为预防和基层医疗不能为医院或预防机购带来丰厚的利润，所以自医疗保健服务引进市场机制以来，预防和初级保健工作严重削弱，技术人员得不到补充，经费愈来愈少，设备无钱购置，机构萎缩，因而公共卫生和初级保健的情况每况愈下，整个国家的卫生水平有所下降。

5、保健服务的市场化和商业化，导致部分医务人员道德水平的下降和医疗服务质量的下降，诱发了医疗腐败。一些医院管理人员和医务人员对病人不负责任，诊断不细致，看病马虎，医疗事故和医疗纠纷速增；少数医务人员收取红包，向病人勒索；一些医务人员与药品推销商结合，滥开处方，收取回扣；极少数医务人员私转病人，走穴谋利，甚至干扰了医院的正常秩序。

二、市场调节对保健服务公平性的影响

医疗保健服务如按市场规律运行， 就要按等价交换的原则，通过患者购买获得保健服务，但由于人们的贫富程度大不相同，人们的对保健服务的购买水平也大不一样。有病的人可能是贫困者，无力购买保健服务，而有钱的人因生活条件的优越而较少患病，却有较高的购买保健服务的能力，这种情况必然对卫生服务的公平性产生较大的影响。中国自20世纪80年代推行医疗保健改革以来，保健服务已呈现出相当突出的不公平现象，表现在以下几方面：

1、卫生保健服务的趋利化，必然促使保健服务向富人倾斜，因为正是他们（富人）能给医院带来丰厚的利润，而为低收入阶层的服务则很难给他们带来利益，有时甚至相反，这样就必然造成低收入阶层愈来愈难以得到他们需要的保健；

2、卫生保健服务的商业化，必然促使保健服务经营者尽力谋求最大利润，促使他们通过各种办法提高收益，而其最重要、最经常采取的手段，就是扩大收费范围，提高收费标准，提供过度服务，这就必然造成保健服务价格大幅度上涨。在这种情况下，低收入者看病将会愈来愈困难，最后形成很多病人看不上病的后果。

3、卫生保健服务商业化，必然促使卫生资源（包括资金、设备、技术人才）向城市集中，向大型医疗中必集中，因而必然加剧卫生资源在城市与农村、发达地区与欠发达地区、大医院与基层医疗机构之间的分配不公。

4、卫生保健服务商业化，必然削弱基本医疗和初级卫生保健，削弱公共卫生和预防，因为公共卫生和初级保健很难为经营者带来丰厚的利益，有时甚至还需要为之提供补贴。这又必然使疾病的预防和初级保健大为削弱，而此方面的削弱的直接受损者首先是低收入阶层和农民。

三、市场调节对医患关系、医生职业道德的影响

自推行卫生保健改革以来，医患关系在某些方面有所改善。如医院为了在竞争中取胜，在为病人方便就医、满足不同经济水平患者的需求方面，作了很多改进，如缩短挂号、就诊时间，保证患者有病能住上医院，设法提高服务质量等。 就此而言，病人是比较满意的，医患关系有了一些改进。但是，就总体而言，医患关系比改革前不是好了而是差了，医患间的纠纷增多了，病人的投诉率比以往大有上升，病人殴打医生的事例也时有发生。医疗保健服务商业化对医患关系的消极影响主要表现在以下一些方面：

1、卫生保健改革后，医院和医生谋利的倾向明显增强，这就导致相当多的病人认为医院就是为了赚钱，因而对医生和医院的信任度大大降低，并且处处注意医方的差错，挑剔毛病，而医生为了警惕病人找差错，也多方采取保护措施。医患双方缺乏诚信，是导致医患关系恶化的基础。

2、一些医院为了增加收入，巧立名目，增加收费，引起病人的不满，常导致医患关系的恶化。如过去开水的供应，尿布的更换均不收费，现在几乎一切都收。再如河南省郑州市儿童医院一阑尾患者陈一鸣住院治疗，住院费用84154.92元，账单26页，长达7.56米长，引起病人强烈不满。这是改革后引起病人不满的重要原因。北京某医院一个患者住院18天，花费13034.79元，其中不合理的收费达3555.4元，多收费累计达27次之多。

3、一些医务人员在市场经济的诱惑下，一心为了多赚钱，对工作不负责任，看病马虎，态度生硬，虚报疗效，也是医患关系恶化的重要原因之一。目前医院看病，普遍存在医生看病、问诊的时间过短的现象，一般只有3、5分钟，有的病人主诉还没有说完，医生的处方已开出；有的粗枝大叶，切阑尾误切子宫，有的未经病人同意将病人的肾作移植供体；有的医生为了个人私利，转诊病人，走穴做手术；有的医生为了赚钱，夸大某项技术的疗效，给病人带来难以挽回的后果，这些都必然引起病人的不满。而这些现象一经媒体暴光，更加引起病人和社会的义愤。

4、一部分医务人员收取红包或其他财物，甚至向病人索要财物，是影响医患关系不可忽视的原因。有的病人是为了感谢医生对他的救命之恩，向医生送些钱物；有的病人是为了获得医院或医生更多较好的关照，如及早住院，及早手术，能有好医生为自己手术或治疗；有的病人当心不送钱物得不到医生认真的治疗；当然也有少数医生向病人索要红包，因而在医院中相当一部分医务人员收取病人的红包。

5、权利意识的增长和少部分病人对医疗的期望过高，也是当前中国医患关系紧张的一个原因。改革开放以来，中国老百姓的权利意识普遍增长，特别是由于《消费者权利保护法》颁布，一些患者纷纷运用这一法律武器维护自己的权利。某些病人对医疗效果的期望过高，当治疗效果未达到本人的期望时，一些病人产生了对医生和医院的不满。

但是，对中国目前医患关系紧张原因的看法上，医疗部门自身和社会存在明显分岐。医疗部门自身认为（如中国医院管理学会），医患关系日趋紧张，医务人员的权利一再受到侵犯，其主要原因是：（1）大部分病人对医疗工作的特殊性不了解，期望过高，当他们的希望达不到时，往往导致医患关系紧张；（2）医疗体制改革过程中，由于个人负担加重，把医疗费用增加的账全部算到医院身上，把怨气撒在医院和医务人员身上；（3）少数医务人员在医德医风方面存在一些问题，如收红包，不负责任等，造成了一些负面效应；（4）媒体新闻单位对医疗纠纷的片面报道对公众的误导，加重了医患间的不信任；（5）各地在处理医疗纠纷时的高额赔偿，剌激了一些人借医疗纠纷发财的私欲；（6）处理医疗纠纷缺乏统一和权威的法律依据，造成了处理医疗纠纷的混乱。但我们认为，医患关系的紧张，虽与病人的期望过高及改革以来病人的负担加重有关，但主要还是由于医疗部门自身的乱收费和服务质量方面的原因所致。

四、市场调节对农村医疗保健的影响

中国农村的经济条件和生活条件在改革开放二十余年后已经达到了较高的水平，随着各方面条件的不断提高，在一段时间里，农村卫生与防病情况有了较大水平的提高，就医比例有很大提高，农民也开始注意日常生活中的健康保健，但农村的公共卫生、防病治病、养生保健、健康教育及医疗机构建设还有较大的欠缺，农村出现了农民因病致穷，因病返贫的状况。

在市场经济发展中，农村的医疗卫生保健遇到了前所未有的困难， 因为20世纪80年代初首先在中国农村开始的土地经营承包为特点的改革，导致了绝大部分建国初期建成的农村合作医疗的垮台，农民在农村卫生所不复存在或医疗条件极差的情况下，不得不花高昂的医疗费到县、市或省级大医院看病，这样，农民因病致穷，因病返贫的状况就出现了。以山东省某村庄为例，尽管农民手中都有了数额不等的存款，在疾病的治疗上，有了些应急的准备金，因病致穷，因病返贫比率较以前有所下降，但农民医疗费用的增长相对于农民的收入的增长幅度要低。其中尤其以慢性病患者家庭返贫情况严重。如一白血病患者家庭十分困难，为了患者治病，家中房屋等都已经变卖，还负债五万余元。一些慢性患者家庭经济状况相对困难，病人只能在家依靠廉价药物治疗。农民对于无法治疗的疾病通常会主动实行被动安乐死。对于重病、大病，如，肝癌、食道癌的治疗，患者的家庭进行了一段时间的治疗后由于花费多，效果差就放弃了治疗。对于老年患者尤其如此。综合各省情况可以看出，对农民家庭经济状况影响最大的是慢性疾病和有治疗希望但是把握不大的疾病。慢性疾病使家庭中缺少一个劳动力的同时还增加了一个常年须要药物的病人，使得家庭负担特别大，造成了家庭的经济困难。

中国政府在2002年召开了全国农村卫生工作会议，试图加强农村卫生改革，2003年在浙江、湖北、云南和吉林四个省进行了新型农村合作医疗的试点，并向全国陆续展开。有的试点省针对目前农村经济情况，采用了通过省级招标确定农业银行作为代理银行管理新型农村合作医疗基金等办法来寻找一些市场经济下农村医疗保健的新出路。但中国农村医疗保健的可持续发展是长期而艰巨的。

结语

近十几年来中国医疗保健服务部分进入市场的实践表明，最大的好处是给医院带来了活力，医院的收入大大增加，医院自身条件有了长足的进步，城市的保健事业，特别是高水平的大医院，有了较大的发展，病人就医条件有了较多的改善，医生和其他医务人员的待遇也有了明显的提高；同时对于减少国家的负担也有了积极的作用。但是，由于这些改革的着眼点在于医院增加收入，改善医院的补给，其突出的负面效应是医疗费用增长过快，超出了当前中国多数民众的承受能力，而这些城市医院的种种改善，又是以牺牲公共卫生、预防和农村卫生发展为代价的，并且对于整体国民健康水平的提高和疾病的控制并无多大作用。事实也表明，正是这些年，中国的公共卫生、疾病预防和农民的保健，都大大地削弱了，后退了。医疗市场化对医学教育、科研也产生了一些不良影响。

因此有些学者不赞同医疗保健服务的市场化和商业化的政策，早在20世纪80年代中期就有过一场长达两年的争论。 我们认为，医疗保健服务不等同于一般的商品交换，它有其特殊的价值标准。医疗保健服务目的在于增进人民的健康，而不是为国民经济创造多少产值，虽然健康情况的改善有利于经济水平的提高，但在福利经济学中，医院被称为“负效益”单位。所谓“负效益”，就是说医院自身的经济收益和社会福利的目标是矛盾的。从经济学角度看，病人愈多，医院的收入愈多，但从社会的角度看，看病的人愈少，表明国民健康状况越好。所以医院不能人为的制造病人。同时，保健服务是刚性的，其需求一般不受供求关系的影响；同时，其垄断性也特别突出，中小医院与教学医院、大的医疗中心之间很难形成平等竞争；在服务的提供者（医方）与服务的购买者（病人）之间，存在很大的不平等性，病人在很大程度上受医生的制约，医生可以诱导、甚至制造保健需求。这些特性都决定了保健服务原则上不能市场化。因此，我们认为，保健服务，特别是它的基本医疗、公共卫生和预防医学，应由国家直接干预和调节，不能也不应市场化。但是，为了满足某些人群的特殊需要，为了给医院开辟一些经济来源，可以在一些特殊服务方面引入市场机制。

【参考文献】

中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定（1997）

国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（1998）

国务院8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（1999）

中国卫生年鉴（1990、1998、1990、1991、1997、1999）

杜治政 医学伦理学探新  郑州大学出版社  2000

赵郁馨 1998年中国卫生总费用测算结果与分析  卫生经济研究 2000，9

徐陵中等  卫生服务的公平生研究进展  中华医院管理  2001 5

郭永松  杜幸之 论卫生资源配置的市场机制与对策  医学与哲学 2002 7

中华医学会医学伦理学会 卫生改革与医学道德  中国科学技术出版社  1991

樊民胜 透视医疗纠纷  医学与哲学  19959 5

杜治政 市场机制能引入医疗卫生部门吗？价值与社会 第二集 中国社会科学出版社  1998

杜治政 医疗卫生服务不能商业化  价值与社会 第二集 中国社会科学出版社 1998

达庆东 医疗纠纷处理中的若干伦理问题的思考  医学与哲学 1999 11

朱少铬等  医疗引纷发生的新动态及对策  医学与哲学  1999 11

杜卫东  一个患者遭遇的19种乱收费 南方周末  2000年6月16日

新华社： 11家大医院如此乱收费  南方周末  2001年11月10日

杨昆文  医疗消费何时不再有烦恼  群众卫生报  2000年1月12日

韩跃红 程传贤  滥用药物与生命质量退化的伦理思考 中国医学伦理学  1996 6

黄醒华 剖宫产的现状和展望 中国实用妇产与产科杂志 2000 5

卫生部信息中心： 看病要花多少钱？ 大连日报  2000折8月19日

卢启华  周世康  医疗市场与道德  第七次全国医学伦理学术研讨会论文集 1993

李本富 “红包”的困扰与对策  第七次全国医学伦理学术研讨会论文集  1993

王敏莲 医院卫生服务既不能市场化，也不能盲目引进市场机制  第七次全国医学伦理学术研讨会论文集  1993

吴仪，“扎扎实实做好新型农村合作医疗试点工作”，《健康报》第一版，2004年3月1日

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