（一）器官移植概况

器官移植（Organ transplantation）是摘除人体的某一器官并把它置于同一个（自体移植）或同种另一个体（同种异体移植）、或不同种个体（异体移植）的相同部位（常位）或不同部位（异位）。

随着医学科研工作的迅猛发展、医学理论和医疗技术的突破、仪器设备的不断创新，人体许多重要器官的相互移植已成为临床现实，这使无数器官功能丧失的患者得到了援救。在国外，美国继1956年肾脏移植正式纳入临床之后，1965年又成功地进行了心脏移植，英、法、澳、荷、德、日、巴西、瑞典等许多国家都有大量开展，据最近报导日本搞的猴同种动物大脑移植也己初步成功。

我国器官移植的技术发展很快，技术力量和设备条件已经具备并正在继续完善和扩大发展，角膜移植己较普遍，肾移植也已纳入临床，骨髓移植己有报导，肝肺、心脏移植也有少量开展，要求作器官移植的患者也越来越多，但由于人们还自觉不自觉地受到旧的落后观念和各种偏见的影响，认为，自己和亲属尸体的器官仍保持完整性，自愿贡献器官者仍为数很少，许多患者在久久等待合适的供体器官中痛苦地死亡。

 2006年3月16日，卫生部正式公布《人体器官移植技术临床应用管理暂行办法》，提出，凡是要开展器官移植手术的医疗机构必须先向卫生行政部门申请批准；有具备器官移植临床应用能力的执业医师和与开展的器官移植相适应的其他专业技术人员；有与开展的器官移植相适应的设备、设施；有人体器官移植技术与伦理委员会；有相应的规章制度。管理办法还明确规定，器官不得买卖。同时捐赠者有权在器官移植前拒绝捐赠器官。在进行活体器官摘取前，还要求举行听证，邀请医学、法学、伦理学、社会学等方面的专家和活体器官捐赠者本人及其家属参加，确认符合法律法规和医学伦理学原则，是活体器官捐赠者本人真实意愿，无买卖器官或者变相买卖器官后，才可进行活体器官移植。《办法》正式实施是在 2006年7月1日。但相关学界普遍认为，暂行规定主要是解决医疗行业内部无序竞争现状，但未能缓解我国人体器官移植的供需根本矛盾。

（二）移植用器官来源的伦理学问题

1、推定同意

获取器官的主要渠道是：活体器官、尸体器官、胎儿器官、异种器官、人工器官。 活体器官的来源受到配型等限制，尸体器官和胎儿器官的捐献非常少，异种器官、人工器官正处在研究过程中。

西方国家的器官捐献开展较好，比如在荷兰，18岁以上的荷兰男女公民都应填写《人体器官捐献普查表》，然后由各级政府将普查结果逐级汇总到年中央档案库。不满18岁的公民不得捐献自身器官；英国于1972年就开始发起题为“我愿死后帮助某些人活着”的器官捐献活动，每年散发550万张捐献卡；美国特别鼓励器官捐献，在学生中开展器官捐献的宣传、教育活动，在公民取得驾照的时候，都要询问是否捐献器官的意愿，然后在驾照的背后打上标志。

美国每年有６.３万多名病人需接受器官移植，而可供移植的器官却只有约２万个。在器官来源仍不足够的情况下，美国推出了推定同意的器官捐献方式：推定同意（presumed consent）是指；由国家推定，所有公民都同意在死后捐献器官。医院则被允许假定，当一个人去世后同意摘除他的器官以供移植，除非死者生前或死后其家属反对，或由国家推定，所有公民都同意在死后捐献器官，因而由政府授权给医生，允许他在尸体上收集所需要的组织器官，而不需考虑死者及其家属的意愿。

对推定同意有反对的意见：这些意见认为，推定同意使自愿同意的意识受到损伤，不表示不同意与同意不一样，表示同意基于自主性，而将不表示不同意就等于同意不是基于自主性；推定同意还会对医生的不信任感增强，使临死的人感到不安全；推定同意的系统过于复杂，还将促使器官买卖的出现。

但反驳的意见在于：推定同意的操作系统起着很重要的作用。如知道大多数人同意死后捐献器官，少数人不同意死后捐献器官时，就可以建立推定同意的操作系统。美国于1975年在洛山机和休斯顿的调查，发现支持死后捐献器官的人超过了3/4；1979年在另一个省立乌蒲（liverpool）的调查中发现，支持率达到了93%。由此，建立一个除非明确提出不同意见，推定所有公民都同意在死后捐献器官的推定同意系统是有基础和有理由的。如果大多数人不同意死后捐献器官，推定同意的操作系统就可以变更为被允许假定，当一个人去世后不同意摘除他的器官以供移植，除非死者生前或死后其家属表示同意。因此，尽管不表示不同意与同意不一样，但在此，没有道德意义，只是操作系统的不同，而且推定同意的操作系统给了个人表示不同意的自主权。

2、脑死亡的死亡标准

解决供体器官供不应求这一器官移植难题的一个办法就是增加尸体器官的捐献，而许多人认为，增加尸体器官的捐献的关键是动员更多的人奉献爱心，死后献出器官。然而，现代的心肺复苏技术的发展，不但使死亡已成事实的脑死亡的人保持有呼吸和心跳，还使已经心肺死亡的人无效地维持着生命。这样，原有的心肺死亡标准显现出来它的不完善，需要增加新的脑死亡标准。在脑死亡后摘取器官有利于器官移植，因为新鲜而有活力的供体器官做移植不仅有利于器官移植的成功率，而且有利于受者术后的生存和存活期。   

从死亡标准的演变和历史来看，脑死亡并非为器官移植而产生和制定的。本世纪五六十年代，人工心脏救护设备和人工呼吸机应用到医疗实践后使得心跳、呼吸停止１０多个小时的病人能够复苏生命，使很多病人起死回生。但也有一大批重症或脑死亡病人只能靠人工器械勉强维持心跳呼吸，其生命活力早已不存在。这也给人们和社会提出了一个问题：社会能不能长期付出高额费用，维持一个只靠呼吸机维持的没有生命力的空壳躯体？家属、医护人员的大量精力和时间是否就用来维持、照料这样的病人？这样的病人到底是算生还是死？医学、生命和死亡的含义是什么？

在经过长期的思考和探索后，１９６８年，美国哈佛医学院特设委员会提出了一个大胆的但又是有科学根据的新的死亡定义，这就是脑死亡的标准。就在同一年，世界卫生组织也颁布了与哈佛脑死亡标准一样的脑死亡标准。它的主要内容是：只要人处于持久的大脑无功能状态，没有感受性和反应性，无自主呼吸和肌肉运动，没有脑反射，脑电图平直，这些状况在２４小时内经反复测试结果无变化，就可以判定为脑死亡，如果要以一句简单的话来概括即是，脑死亡是整个大脑包括脑干功能完全的不可逆的丧失。

在临床上则是根据以下５个条件来判断的，即：不可复原的深度昏迷，大脑反应完全停止，无自动呼吸能力，大脑的生物活动停止，脑循环功能停止。但是，不能在体温过低或药物使中枢神经系统受抑制时宣布脑死亡。最后还必须进行撤除呼吸机的呼吸暂停试验，如果病人离开呼吸机不能呼吸，则证明是脑死亡。

然而由于脑死亡与传统的死亡判断标准有很大的差别，一般人难以接受，迄今只有大约３０个国家立法通过了脑死亡法。可以说，世界大多数国家和民族，包括中国，在很长的历史时期内难以接受脑死亡。在中国，除了古老的中国文化和哲学思想影响到人们对死亡的认识和看法外，几千年来的中医也对人的死亡做了规定和定义。《黄帝内经》指出：“脉短，气绝，死。”这便是传统的以呼吸心跳停止来判断死亡的标准。同样，世界上公认的１９５１年出版的法学大词典《Ｂｌａｃｋ法律词典》也把死亡定义为“血液循环完全停止，呼吸、脉搏停止”，这也是对死亡的传统看法和理解。

由于有这些定势的思维和传统的看法，我国公民大部分人不太接受脑死亡的标准，在知识阶层中发现有过半数的人同意脑死亡概念。山东医科大学９０年代初进行了一项调查，医学院学生组８９人中，有６９．８％的人同意脑死亡，而工厂组的２５２人中仅有３０．４％人同意脑死亡。一些人大代表近年来，年年在全国人大代表大会召开时上呈脑死亡立法的草案，但却屡屡不能通过，其反对的意见有：我国公民意识的落后；脑死亡标准难于掌握；有可能导致对人的谋杀等。而在美国的器官移植中，50%的捐献者是脑死亡的病患。

脑死亡的伦理之争从正面意义来讲是如何破除陈旧的观念，以排除科学发展的阻碍力量。而从相反的意义上看，是如何防止利用脑死亡和器官移植谋杀他人。如果脑死亡的问题不解决，器官移植不仅不能极大地造福于人类，而且还会引发较大的社会问题。尽管目前还没有出现过以脑死亡为借口引起的犯罪，但为了获得器官而进行的犯罪已经出现了。

3、利用死刑犯捐献器官的问题

1956年法国首次使用死刑犯尸体的器官。1964年至1966年美国也使用了死刑犯尸体的器官。我国高法、高检、公安部、司法部、卫生部、民政部于1984年10月9日联合发布的《关于利用死刑罪犯尸体或尸体器官的暂行规定》，也利用死刑犯尸体的器官做器官移植。目前，我国政府对死刑犯尸体或者器官的态度是：利用死刑犯尸体或者器官要十分慎重的，要在严格执行有关规定的前提下进行的。利用时必须符合以下条件：第一，必须经过执行死刑的犯罪本人书面正式同意。这与其他公民自愿在死后捐献遗体供医学研究或者器官移植是一样的。 在我国被执行死刑的罪犯都是具有完全行为能力的人，其自愿提出处理其被执行死刑后尸体或者器官利用问题的行为，属于其真实意思表示。死刑犯自愿同意利用其尸体或者器官，其动机有的是出于对被害人的真诚悔罪，有的是出于对社会做贡献等。第二，必须经省级卫生行政部门和省级高级人民法院批准。第三，利用单位必须经省级以上卫生行政部门批准并具有医学科学研究或者移植手术的资质。

然而，有些学者反对利用死刑犯尸体提供器官。他们认为执行死刑的犯罪者本人不可能有真实的同意。中国政法大学的萧瀚认为死刑犯处于弱势地位，我们很难分清他们所谓的自愿捐献是否真实的自愿。由于死刑犯是即将被剥夺生命的人，死囚被执行死刑后无法为自己的器官免于被移植作任何抗辩，所以，死刑犯在捍卫自己的这项死后依然享有的人权时是纯粹的弱者。又因为在传统的观念中，死刑犯是罪大恶极而且十分“可耻”的犯罪分子，是世人潜意识里所认为的坏人，死刑犯和死刑犯的家属在道德领域里处于十分不利的境地。在这种漠视死刑犯的基本权利的道德价值观下，在执行罪犯死刑和摘取器官的过程中更易于违反死刑犯的生命权和知情同意权。[1]

有学者进一步指出，高法、高检、公安部、司法部、卫生部、民政部于1984年10月9日联合发布的《关于利用死刑罪犯尸体或尸体器官的暂行规定》已经很难继续适应当前的具体社会问题，中国亟需器官移植立法，其中涉及死刑犯部分尤需谨慎。政府和社会都不应该鼓励死刑犯捐献器官，不鼓励利用死刑犯的遗体，法律规定可以利用死刑犯的器官，全社会都可能为此付出代价，尤其是很难防止医法两院联手犯罪。

4、异种的器官移植

为解决可供移植的人体器官不足这一问题，科学家们曾将目光投向了猪和其它动物。猪的器官在大小、结构和功能上与人体器官相近，一向是异种器官移植的主要研究目标。但猪细胞里有一种“ 阿尔法－１，３－半乳糖”分子，会导致人体免疫系统产生强烈排异反应。与此同时，美国科学家还声称发现猪体内一种病毒能感染人体。有些科学家还不得以将其他动物异种器官移植的主要研究目标。

异种器官移植研究，不管成功还是不成功，除了种间的感染和安全问题，另外几个伦理问题引起了伦理学界的注意和讨论：

（1）动物的福利问题

虽然目前普遍认为医学研究中的动物实验是伦理上可接受的，然而异种器官移植中对动物的利用还是引发了特定的伦理难题，如：以何种方式、在多大程度上人类把其他动物作为器官和组织移植的供源是在伦理上可接受的？英国的生命伦理学术界大多数人的声音是，潜在的人类受益可以为动物的牺牲提供伦理辩护，挽救人类生命的异种器官移植是伦理上可以接受的；还有一种意见强调， 在人类受益和动物的痛苦之间应该保持平衡。这些观点背后的理论基础都是效用主义。

（2）人的同一性和完整性问题

有一种观点认为：即使异种移植被证实为安全、有效的，它对人类个体和整个人类基本的完整性和内在价值还是提出了挑战。异种移植对“人之所以为人的内在本质提出疑问。但另一种意见认为：特定的基因决定了人类物种的 特征，但物种的界限并不是神圣不可侵犯的，而是通过其他许多过程一直在改变。我们与其他物种之间的同源关系、共同演化和相互依赖在生物学上是显而易见的，应该把人理解为自然属性和超越自然属性的社会、精神属性的统一整体。

（3）群己关系问题

美国的罗斯布莱特（Martine Rothblatt）博士等人提出： 由于病毒不会尊重国家的界限，跨物种感染引起的后果不仅涉及个人，家庭和社区，而且可殃及国家和整个地球上的人类，对于异种移植的安全性问题的伦理关注必须从个人、家庭、社区扩展到国家、人类、地球、未来世代，在全球生命系统内考虑自主性、受益和安全问题。

（4）公共卫生资源的分配问题

很多人担忧，一旦异种移植手术成功，高昂的费用将会使国家的卫生资源难以承受，或者异种移植只会成为妇人的一种专利。对这个问题的一种回答是：随着技术的成功和改进，异种移植的费用会逐渐降低，与其他的医疗方法相当而且，能被救助的人会对社会带来新的贡献。这种说法在已发展国家的国家也许会得到赞许，因为那里可以由国家承担高昂的费用，而在发展中国家，在一个相当长的时间内，国家卫生资源确实只能用来提供基本医疗保健。[2]

5、器官移植经费与买卖问题

在国内及国外，由于器官捐赠的缺乏，常常出现器官买卖的现象，有偿交易可以通过面对面、广告和网络的方式进行。发生在亲属之间的活体移植，还以金钱报偿的方式出现。据有关专家介绍，早在１９８６年，国际移植学会就发布了有关活体捐赠者捐献肾脏的准则，其中指出：只有在找不到合适的尸体捐赠者或有血缘关系的捐赠者时，才可接受无血缘关系者的捐赠。接受者本人或家属，或支持捐赠的机构，不可付钱给捐赠者，以免误导人们器官可以买卖。

世界卫生组织早就明确规定不可进行器官买卖，我国卫生部也有这方面的规定。器官不能买卖的原因很多，可以用人不能等同于物及人的尊严来辩护，也可以用器官买卖后会发生道德滑坡，引起偷盗、谋杀、滥用和剥削来辩护。而且，作为医院也不愿意实施有买卖器官的手术，因为移植手术不能保证１００％成功，如果是有偿交易的话，任何一方出现问题，都会理所当然地马上将矛头指向医院和医生。

但是，仍有人反对无偿进行器官移植。尤其那些对穷人充满同情的人说：假如一个发展中国家的人为了得到4000美元给女儿做手术而卖掉一个肾，并且拿掉一个肾的死亡机会只是1/5000，这样的交易几乎人人都倾向于同意。虽然会引起剥削，但对一个第三世界的人来说，卖掉一个肾可以解决他生活中的许多问题，社会不应制止。同时，对亲属间或非亲属间的活体器官捐赠给予适当的费用补偿是应该的，伦理上可以接受的。[3]

（三）器官移植的伦理原则

有位器官移植的专家提出了器官移植的十大伦理原则：1、受体对外源器官的排斥性和免疫抑制剂的毒性，非不得已不得为之；2、供者和受者的知情同意，可以需要2次；3、在没有外界压力下的绝对自愿原则；4、生命自主原则；5、无害至上原则：在活体捐献时尤其要注意；6、有利原则；7、公平合理原则；临床医学标准可以是：适应症、适宜年龄、无影响移植成功的因素、组织配型良好、预后等。社会标准可以是：对社会的重要性、对周围人的重要性、以往对社会的贡献、等待时间等。8、互惠互利原则；9、隐私保密原则；供体与受体要双盲。10、避免商业化原则。[4]

一些生命伦理学者提出了器官移植的伦理原则如：人道主义和功利主义相结合的原则； 严格遵守医学标准，审慎地选择受体的原则； 对供者和受者健康利益关心和忠诚的原则； 为保护“受者”和“供者”双方的秘密而确立的知情同意原则；

有学者提出了医护人员在器官移植中的道德责任是：1、坚持医学标准；2、捐献者自愿；3、家属知情同意；4、2名以上医生判定死亡，抢救人员不得参与移植手术；5、公正、公平分配器官；6、告知受者手术风险；7、不参与商业行为；8、减少移植引起的道德问题和医疗纠纷；目前，我国卫生部正在参照这些原则着手制定相关的器官移植伦理原则。

【注释】

[1]邱仁宗：死刑犯可以捐献器官吗？《医学与哲学》，2004年3月，第20页。

[2]雷瑞鹏：异种移植技术的伦理问题研究综述，《哲学动态》2005年第10期，第57页。

[3]Leonardo D. de Castro, Compensating Organ Donors : Why Commercialisation and Exploitation are not good Arguments, Asia Bioethics in the 21st Contury, Eubios Ethics Institute 2003，p130

[4]黎磊石，陈忠华：《中国器官移植手册》，上海罗氏制药公司出版社，NEW YORK，2005年，第100页。

(录入编辑：神秘岛)