到2008年美国高级法院立法人工流产合法已经35年了，但是在立法当时，关于流产的争议就没有达到共识。尽管每年有超过百万例的人工流产，但美国人仍然在道德的接受性方面存在争议。而在另一面，中国有大量的人工流产，确切数据很难获得，人工流产的原因各异，但却少有人工流产道德争论的声音。在社会上，人们对于计划生育失败的人工流产司空见惯，只有遗憾而没有争议，未婚青少年流产日益增多，令人忧心重重；在临床上，产前检查后异常胎儿的人工流产时有发生，不经意的人工流产也大有人在。无论学术界还是在公众中，对于人工流产的利弊、伦理问题和道德意义在国内很少讨论。这其中的原因可以有公众从传统文化上对人工流产的认可，有对国家相关政策的认同，也有漠视生命无视母胎道德利益冲突的糊涂意识。在中国，面对不同原因的人工流产不断增加的状况，适时的讨论人工流产的伦理问题和道德意义很有必要。

一、伦理学对人工流产的争论和辩护

伦理学对人工流产的争论，除了有对胎儿是不是人和人工流产中胎儿的道德地位进行探讨以外，西方的哲学家、伦理学家及神学家对人工流产有两个极端的观点和一个中间的观点。两个极端观点中，一个是自由主义的观点，另一种是保守主义观点，更多的人则秉持中间观点，他们并不绝对限制流产，但流产必须是负责任和出于极端理由的，应该是“安全的，合法的和较少的”。

被视为自由主义、无条件支持堕胎的观点，在堕胎问题上不认为胎儿有一点儿道德地位。一部分哲学家以“妇女拥有绝对控制自己身体的权利”作为堕胎的理据，认为妇女控制自己身体的权利可以用来辩护人工流产。这个权利以对自己的身体做什么的认知为基础。因为妊娠包括在妇女身体的某部分，妇女合法地可以决定继续还是流产，这个决定是她自己的，社会和法律约束她的权利都是不可辩护的。

如果按照密尔，康德，罗斯，罗尔斯对于个人自主性和自我决定的理论，一个人可授予控制自己生活的权利，个人可以控制自己的身体。按照这些理论，妇女有权利决定是否有孩子，非有意怀孕时也可以合理地决定流产。功利主义也可以从后果的角度回答这个问题：如果生个孩子不能带来更多地幸福，流产就是可辩护的。[1]

在另一端的观点，即所谓保守主义的观点，这种观点视母亲和胎儿为两个独立的生命体，但认为胎儿有完全的生命权，因此认为堕胎在任何时候、任何情况下都是不道德的。罗马天主教认为胎儿是无辜的人，流产是不能得到辩护的。即使是强奸怀孕，胎儿也无罪。不应受到死亡的惩罚，即使母亲不愿要这个孩子也应保护他的生命。这种支持胎儿具有完全生命权的观点是建立在某一宗教信念上，在基督教的教义上明确讲到“从受孕开始，每人都应视为一个有位格的人，具有人的权利；”“自受精始，该生命体视其为人，具有个体性”而且人是上帝所造，不能侵犯上帝，而夺走人的生命。宗教人士依此作为判断胎儿道德地位的理据，而非宗教人士认为，基督教的教义将受孕与位格、受精与个体视为等位关系，实在是犯了很明显的错误。

人工流产的中间主义观点最有道理。这种观点同意身体是妇女自己的财产，但就胎儿而言，他也有一定的道德地位，他有感觉，有成为人的潜在性，妇女并没有那么绝对的权利去决定怎样处置。尽管妇女被授权控制自己的身体，并可以做出流产的决定，但流产的决定一定要以很强的理由去支持。一个妇女是自主的，有自己关于什么是好的定义。为了一个很小的理由毁掉胎儿是错误的，立法应该提供流产的标准，反对仅因很小的理由而毁掉胎儿的流产。

义务论的观点也可为人工流产的中间观点辩护，像康德和罗斯，如果胎儿是人，他有尊严和价值它是一个无辜的生命，没有足够的理由不能流产。这些理由应包括妇女的利益。在正常情况下，我们也可以说怀孕的妇女有责任好好吃避孕药等。简单地因为害怕生孩子时的疼痛而要实施流产是不对的，这样的妇女有道德，责任去继续妊娠。青少年不经意的意外怀孕一定要尽量减少。争议较多的问题是，假如一个妇女不经意地怀了一个孩子，而且这个孩子会影响她的生涯和生活的方式时怎么办？著名的生命伦理学家卡拉汉对此类人工流产的观点是，胎儿有一定的道德地位，但一个妇女也是有责任的人，她要对自己、家庭和社会负责，在必要的情况下，妇女的这些责任要求可以超越不得流产的显见义务。

按照美国的女性主义的“关怀伦理学”的关系模式分析流产，关怀伦理学强调对于情境做具体分析，可以看成做出母亲终止与胎儿关系决定的参考。关怀伦理学认为，人之为人的特性并不是具有理性能力，而是能够对他人的关怀做出反应。因为胎儿可以做到这一点，所以妇女流产权利不是绝对的。母胎关系从胚胎受精就产生了，是一个动态而不间断的过程，这种关系是身体各个部份的连结，其感应不借助其它任何媒介。母亲对胎儿的感应是有生理和心理基础的，胎儿对母亲关怀的感应也是有生理基础的，科学可以证明14天后的胎儿就逐渐有了感知能力。胎儿与母亲很早就建立了一种亲密的内在关系。在这个意义之下，母亲在做出流产的决定时有理由三思。

当然为了妇女健康或一些合理原因，前三个月的流产没有太多的争议。但晚期流产就是不好辩护的。目前，无论在西方还是东方国家，对20周以后的晚期流产争议最大。[2]晚期流产是20周以后的流产，这种流产极少，仅占全部流产的1.1%。这时的胎儿生出来已经是可活的人，马上就会以一个社会人的身份与家庭和社会有所互动， 比20周以前的胎儿有较高的道德地位，为了尊重这样的生命，无论从义务论还是后果论来辩护晚期流产都不应该发生。

但晚期人工流产也不能没有例外，那些到了20周以后才发现的胎儿有严重疾病、用药物后对胎儿的较大负影响，少女被强奸由于社会原因不得不被发现等。这些原因的流产应该有理由做。一个女孩不应承担一个被强奸后的孩子，因为这对她自己和孩子都是一个巨大的伤害。因此，人工流产一定要有例外。哲学家朱笛•汤姆森（Juduth J Thomson）举例为这个人工流产观点辩护，他询问下列例子人们能否接受：假如，你被著名钢琴师组织绑架了。你醒来发现一个失去知觉的钢琴师在通过你的肾做血液循环，只有你才能救他，而且你要在床上呆9个月。在这个例子中，你是不情愿的，但因为每个人都有生的权利，钢琴师也有生的权利，你是否要给他这个权利，你是否为了他的生命而屈就9个月？

同样，反对强奸后流产的例子是否也应该如此，因为胎儿是人，母亲不情愿也要怀孕下去。但此时，汤姆森反问道，人工流产没有例外怎么行呢？假如母亲要怀孕九年，余生怎么办呢？假如要缩短母亲的生命呢？假如一个妇女怀孕后发现心脏病很重怎么办？母亲和胎儿两个都是人，当只有一个可活时做不做流产？实际上在此时，不流产，妇女就是等死，两个都死。结论是妇女确实可以流产掉危害她生命的小孩，即使胎儿间接死亡，胎儿有人的权利但妇女也有活的权利。汤姆森更进一步指出，纵然胎儿是一个有完全生命权利的个体，那位著名的小提琴师，借一血管与一位女士身体相连，如果割断相连的血管，小提琴师即死亡，但这个女士仍然可以拒绝提供身体给其使用而割断相连的血管，正如怀孕者选择堕胎时，会使胎儿死亡，怀孕者仍然有完全的道德权利如此行动一样。[3]此时，女孩的状态与钢琴师例子差不多，一个人没有义务在较大地影响自己生活的情况下为一个钢琴师在床上活9个月，一个女孩也不应承担一个强奸的孩子。

如果遇上述特殊情况，功利主义和义务理论都可以为治疗性流产辩护。在母亲的生命遇到威胁时，这情况便是自我防护。康德•罗斯都认为每个人有权利保护他自己，即使这会使另外的人丧失生命。对功利主义来说，保护一个人的生命是值得的，因为活着才有所有的幸福。如果流产是为了胎儿，两个理论也都可辩护。如果流产一个有病的胎儿无论对胎儿本身、家庭、社会都是有好处的。关于人工流产的争议在法院、街头、学校、媒体到处继续。这是一个很大的社会问题，与人们的情感和道德观有关。问题的解决取决于有理性的讨论和求助于道德理论和原则。

二、遗传咨询与人工流产

近代以来，随着胎儿诊断技术的不断发展，将胎儿当作患者的概念逐渐形成。出生前检查的结果对人生命权的意义很重要，当出现问题后往往会流产，于是流产与人的生命权有关了。简单地说，给予适当的遗传病信息，帮助其父母决定是否怀孕或人工流产一个有可能的遗传病的孩子就是遗传咨询 （ Genetic counseling）例如镰刀型贫血（Sickle-cell）是非洲-美国人易患的病，两个准父母都有隐性基因，可传给孩子，遗传的比例是1/4。因此在咨询时要告诉其二者。但有些情况使咨询师很棘手，因为这时咨询师有利原则和尊重求咨询者自主原则出现了矛盾。[4]

（一）父母的自主权与不伤害胎儿

遗传咨询工作强烈地强调尊重病人的自主权，这与其它有利、不伤害伦理的原则有矛盾。一个典型的例子就是泰-萨克斯病（Tay-Sachs病，婴儿型家族性黑蒙性痴呆），阳性的人拒绝向姐妹和其它亲属告知这个信息。这样的结果常常导致咨询者陷入困境。一方面他要尊重他的自主决定权，一方面如果不告诉姐妹和其它亲属就对将来的孩子带来的危害或不得不施行人工流产。遗传干预的困难还有：是否一个可能出生遗传病的孩子的父母可以要孩子？假设一个怀孕妇女在检查后被通知她的孩子将得神经管畸形，如果她拒绝流产这个孩子怎么办？已经是某方面残疾人还要生一个同样残疾的孩子，如聋哑父母还想再生一个聋哑儿怎么办？[5]

虽然正常情况下强迫性的诊断并不强迫流产和不生育，咨询师有责任接受父母的自主，但也有责任去减少对孩子的伤害。这个矛盾可以被认为是求咨者的自主权和后代子孙不伤害的矛盾。这时有利原则和尊重自主原则也出现了矛盾。从一个功利主义的角度来说，孩子将得神经管畸形，她母亲拒绝流产这个孩子这个决定是错的，因为这种严重的遗传病孩子会受许多的罪，并可能死亡。从康德伦理来说，尽管认为胎儿是人，但康德也会指出预防病痛是应该的。对一些有较轻微遗传病家族史的夫妇咨询的伦理问题，咨询者要讲清人工流产的害处，提出不宜于做人工流产的建议。对于无正当理由的晚期人工流产要尽量阻止去做。

（二）  父母的自主权与胎儿开放性将来权利

尊重求咨者自主性确实遇到了挑战， 瓦尔特•南希（Walter E Nance）曾报告了聋人家庭的事件：一些聋人父母很不情愿生出一个有听力的孩子，而宁可生养一个聋儿，聋人父母可能认为聋儿更适应聋人社区和文化，这是不是意味着咨询者可以按自己的决定去流产一个有听力的胎儿？这样的情况常使咨询师处于棘手的状况。[6]

哲学家约尔•费伯格（Joel Feinberg）曾讨论了孩子的权利可分4种：孩子与大人有的共同权利；仅仅是孩子的权利（依赖于父母吃、住、防护自己）；仅是成人的权利（如自由选择宗教）；一个孩子保留到成人的权利（可被成人侵犯如生殖，直到成人才有，不能少年时被绝育）；费伯格还提出了孩子有开放性将来权利。关于孩子的开放性将来权利的观点可以帮助咨询师面对咨询中的问题。[7]

有两个例子可以使我们更好地认识和尊重孩子的开放性将来权。一个例子是关于是否给持有拒绝接受输血这一宗教观念父母的孩子输血的例子。法律判决的是成人有权利相信拒绝接受输血的宗教观念，但不允许这样的父母替孩子做决定，因为孩子还没有到达可以信仰某个宗教的年龄，所以是否输血要让孩子自己决定。另外一个例子是1972年高等法院审判的一个著名的案子：一个老族长史密斯( Amish)要求美国威斯康星州免除对本部族的孩子，在16岁前必须上公立学校上学直至高中毕业的要求。族长的理由是部族内有自己的私人学校，孩子可以学习自己部落的文化技术。如把孩子送到公立学校学习，这个部族文化就有灭亡的可能。在本案中，史密斯赢了这场官司。但一些人的观点认为这样的决定是错的，因为剥夺了孩子实现开放式未来的权利，从哲学家密尔（Mill）的观点来说，应该给个人选择自己生存方式的更多自由。孩子没有理由一定要生存在一个或某种形式的部族社区中，孩子的自主应该先于群体的自主。部族和父母的伦理问题是损害了孩子的自主性和限制了开放性的未来。[8]

要产生一个聋孩子是否是对孩子的伤害？在什么意义上可以伤害一个还没有出生的孩子？确实，在美国的一个岛上生活的都是聋人，他们以手势进行交流和生活，有相应文化传统，聋人进入这样的文化里生活有其方便的地方。但是无论如何聋是一个较重的残疾，聋人的生活不可能只限制于聋人文化中，聋人群居形成的这个文化是太狭窄的一个文化。当一个聋人生活在健康人中间时将有许多困难，很难找工作、低工资，没有听歌剧、诗歌的能力，没有富有的机会，不易掌握生活技术。所以使后代成为聋儿不仅是对聋儿自主性的伤害，而且是使聋儿过着一个低水平的生活。但如果父母知道怀有严重基因病的孩子还要生，就是不道德的，给下一代好生活的机会应大于父母的生殖权。很严重遗传病使孩子不能过上最小满意的生活，这是很不仁道的。社会和个人都有这个责任至少要给予下代一个最小意义上满意的生活。正义论、功利主义都要求后代最小的满意是健康。[9]

（三）人工流产的限制和残疾人的权利

对有较轻遗传病的胎儿也做人工流产，违背了人道主义和平等主义。对遗传缺陷引起的流产影响我们对残疾人的观点和行为，人们很容易认为一个较轻的唐氏综合症的孩子不应该存在于这个家庭或社区。

从道理上讲，生一个有轻微残疾孩子并不伤害谁，生一个有不严重疾病的孩子比不出生他好。这样的生育给了父母快乐，也给了孩子以自己目的活着的机会。孩子可以给父母的好处是实现爱，看着孩子成长，分担他们的苦乐和成绩。反过来孩子可以扶养父母、照顾他们自己的后代，品尝自己的人生幸福。当然，前提是他们有基本的生活质量。就算他们有一些残疾，社会也要接纳他们。流产掉遗传上有缺陷的胎儿不能形成一个原则，这个原则就是“有缺陷的孩子不应该出生”。实际上所有的人都被认为是平等的。由于遗传诊断和筛查导致的人工流产不能走向杀人的纳粹。

（四）唐氏综合征胎儿是否人工流产

在中国，应该怎样进行唐氏综合征人工流产胎儿遗传咨询？通常情况下，医生对待人工流产的问题应该采取中立的态度，不能帮助夫妻作生育决定，应该交由孕妇或夫妻作决定。但唐氏综合征胎儿的人工流产不同于普通意义上的人工流产。在唐氏综合征的产前筛查中，涉及遗传风险的评估与计算，一般缺乏医学背景的人，很难理解遗传风险系数的高低与发病与否的关系，尤其夫妻在面对异常筛查结果的时候，往往感到焦虑困惑，甚至恐慌，无法独立决定继续妊娠或者人工流产，他们更希望得到医生的帮助与建议。进而，如果夫妻把生殖决定权转交给医生，那么医生作为夫妻的委托人，更应该从夫妻的立场考虑，尽量避免对夫妻的伤害，医生的建议应该得到夫妻的同意后再实施。所以，在唐氏综合征胎儿的人工流产抉择上，医生帮助夫妻作生育决定的行为是合乎伦理的。

在遗传咨询的时候，医生在考虑夫妻的利益时也要考虑胎儿的生命权利。医生在提供生殖建议的时候，应该以夫妻利益与胎儿权利之间是否存在伦理冲突为依据。之所以考虑胎儿的权利是因为唐氏综合征的孩子病症有轻重之分。在仅知道夫妻有生唐氏综合征的孩子的风险，不知道唐氏综合征的孩子病轻病重的情况下，如果夫妻认为即使唐氏综合征的孩子也会为他们的家庭生活带来快乐，并且夫妻有能力抚养患儿，那么夫妻的利益与胎儿的生命权利就协调一致。因此，医生考虑夫妻的利益可以建议他们继续妊娠,但一定要把唐氏综合征有高风险的情况告诉咨询人。相反，如果夫妻表达本身没有能力抚养患儿，胎儿的生命质量又不知道的情况下，即使胎儿有生命的权利，但也无法真正获得有价值的生命，孩子没有一个幸福的人生，那么，医生可以建议夫妻选择人工流产唐氏综合征胎儿。

【注释】

[1]Ronald Munson，Intervention And Reflection，USA：Wadsworth，2000，P82

[2]Daniel Callahan, Abortion Decisions: Personal Morality, in Thomas A. Mappes, Biomedical Ethics, New York: McGRAW-HILL, INC, 1996, p.452.

[3]Judith Jarvis Thomson, A Defense of Abortion, in Ronald Munson，Intervention And Reflection，USA：Wadsworth，2000， p.88-99

[4]Ronald Munson，Intervention And Reflection，USA：Wadsworth，2000，P579

[5]Ronald Munson，Intervention And Reflection，USA：Wadsworth，2000，P601

[6]Ronald Munson，Intervention And Reflection，USA：Wadsworth，2000，P601

[7]Ronald Munson，Intervention And Reflection，USA：Wadsworth，2000，P604

[8]Ronald Munson，Intervention And Reflection，USA：Wadsworth，2000，P604

[9]Ronald Munson，Intervention And Reflection，USA：Wadsworth，2000，P608

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